教你把握尿毒症診斷與治療的要點(所有秘籍全在這!)

 
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教你把握尿毒症診斷與治療的要點(所有秘籍全在這!)

尿毒症不是什麼神秘的疾病,它是所有慢性腎臟病進入晚期的統稱,醫學專業術語稱之為「慢性腎功能衰竭」。很多人把尿毒症片面理解為腎臟排毒功能的障礙,所以他們對「血肌酐」這個指標敏感至極,其實這是十分浮淺和片面的。排毒只涉及腎臟功能的一小部分,晚期腎臟病可以涉及到多個方面的功能紊亂,如:水、電解質平衡與酸-鹼平衡的紊亂、心與肺功能的下降、造血功能的下降、礦物質與骨代謝功能異常帶來的骨質疏鬆、內分泌、免疫功能紊亂引起的月經異常和全身抵抗力下降等,需要強調的是上述的諸多功能異常能被人體所感知並不是同時發生的,所以尿毒症的臨床表現千差萬別,切不可以血肌酐的高低來獨家評判。

在判斷腎功能及診斷尿毒症要注意以下問題:

1.多角度、全方位綜合篩查,以防漏診或誤診

對不明原因的腎功能減退應該做的檢查:腎功能、血常規、尿常規、影像學檢查(超聲、CT、SPE-CT),眼底檢查,與血管炎相關的抗體(ANA譜、ANCA)、與炎癥狀態及骨髓相關性疾病的指標(CCP、輕鏈)等。

2.應對殘餘腎功能狀態進行重點評估

尿毒症是無法根除的疾病,但臨床上對殘存的腎功能是可以通過有效的治療手段降低其工作負荷,延緩其進展速度的。目前全世界的治療眼光大多集中在這個方面,它也是臨床大夫努力的方向。所以,在確診尿毒症後必須殘餘腎功能的狀態進行認真評估,尤其在水、電解質和酸鹼平衡失調狀態、殘餘腎小球濾過率(rGFR)、殘餘腎對血壓的調節能力以及造血及凝血功能等方面的狀態進行重點評估。
關於尿毒症的治療
尿毒症的治療要點突出體現在「量出為入」!即現存的腎功能狀態決定其飲食中蛋白質的攝入量。食入過多的蛋白攝入,由於腎功能的減退而無法有效清除其代謝產物而加重殘餘腎功能的工作負荷,加速其功能衰退。氮質代謝產物及水份在體內蓄積過多會引起昏迷、抽筋、心悸、胸悶、血壓驟升、咯血等更嚴重的癥狀。

慢性腎臟病進入尿毒症階段往往是不可逆轉的,所有能治癒尿毒症的言論不是耍流氓就是騙子!
尿毒症階段的治療手段集中在以下幾個方面:
一.飲食治療

盡量避免攝入含植物蛋白較高的食物,儘可能進食高生物價值的優質蛋白。其攝入量應根據腎小球濾過率(GFR)作適當調整,GFR為10~20 ml/min時,予以低蛋白飲食(LPP),蛋白量0.6g(㎏.d),可基本滿足生理需要,並能減輕尿毒症癥狀,延緩腎功能不全的進展。GFR<5ml/min者,蛋白量應控制在20g/d左右。

尿毒症的飲食治療具體概括為以下幾點內容:

1.合理的低蛋白飲食;

2.充分的熱量攝入;

3.必須氨基酸、a-酮酸的合理攝入;

4.各種營養素攝入的綜合平衡和某些特殊營養素(如鐵、鋅等微量元素,L-肉鹼等)的額外補充;

5.改善食慾,以保證營養素的足量攝入;

6.改善機體內環境,糾正各種營養素的代謝至基本正常,或恢復正常。

二.應多休息,避免體力勞動和時間過長的鍛煉

尿毒症患者合理鍛煉是必須的,但運動強度及頻率應依據腎功能狀態因人而異,最好在專業醫護人員指導下進行。

三.藥物治療:

1)糾正代謝性酸中毒:主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3),必要時靜脈輸入。

2)高鉀血症的防治:首先應積極預防高鉀血症的發生。在限制鉀攝入的同時,還必須注意及時糾正酸中毒,以防止細胞內鉀向細胞外轉移;部分病人可適當應用利尿葯,增加尿鉀排出,口服降鉀樹酯增加腸道鉀排出,以更有效的防治高鉀血症發生。

3)低鉀血症的防治:由於攝入的不足,胃腸道丟失(嘔吐,腹瀉),補鹼過多,利尿過度等原因,患者發生低鉀血症並不少見。部分透析患者因透析液中失鉀過多,且未能及時補充者,也易發生低鉀血症。可給與口服補鉀,或根據需要考慮並予以靜脈滴入葡萄糖氯化鉀溶液。

4)糾正腎性貧血:臨床上提倡使用促紅細胞生長素(EPO)小劑量每周每千克體重150u皮下注射,使血紅蛋白逐漸上升,並維持在100~120g/L水平。使用過程中80%~90%患者需補充鐵劑,葉酸等造血原料。近期全球最新的口服糾正貧血的藥物羅沙司他已進入我國,它可以代替促紅素糾正貧血的作用,免受皮下注射之皮肉痛苦。

四.腎臟替代治療:
1)血液透析:利用半透膜原理,將患者血液與透析液同時引進透析器,在透析膜兩側作反方向流動,藉助膜兩側的溶質梯度,滲透梯度和水壓梯度,通過擴散,對流,吸附以清除溶質中的毒素;通過超濾和滲透清除體內瀦留過多的水分;同時補充身體需要的物質,糾正電解質和酸鹼平衡的紊亂。血液透析前數周,可預先製作動靜脈內瘺,為患者提供長期血管通路。血液透析一般每周做2~3次,每次4~5小時。每次透析時間長短,視透析膜性能及臨床病情綜合決定。

2)腹膜透析:利用腹膜作為半透膜,通過腹膜透析導管向腹腔內注入透析液,藉助腹膜兩側的毛細血管內血漿和腹腔內的透析液中的溶質濃度和滲透梯度,通過彌散和滲透原理以清除機體代謝廢物,毒物和過多的水分(隨廢舊透析液排除體外),糾正電解質紊亂。

近10年來,無論是腹膜透析的裝置還是腹透治療的理念均有巨大的變化,我國已是全世界腹膜透析技術最領先的國家。過去總認為腹膜透析容易引起腹腔感染,隨著透析裝置的改善,現在這一合併症已經非常少見或罕見。大量的研究發現腹膜透析的最大優勢不是單純清除人體內的毒素,而是它具有保護人體殘餘腎功能的特殊效能。它越早實施治療,其對殘餘腎功能的保護作用越好。另一個值得關注的是自動腹膜透析機(APD)已開始進入臨床,使腹膜透析進入自動化時代,腎友們完全可以利用晚上時間段採用APD機幫助完成透析任務,白天像正常人一樣上班或旅行。所以APD在我國有著非常好的發展前景。

3)腎移植:成功的腎移植會恢復正常的腎功能(包括內分泌和代謝功能),腎可由屍體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎),親屬腎移植的效果較好。腎移植需長期使用免疫抑製藥,以抗排斥反應。




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